di Alberta Mascherpa
da www.bimbisaniebelli.it
@Riproduzione Riservata del 31 maggio 2024

Evento piuttosto raro e anche se presenta più alti rischi di complicanze sia per la donna che per il nascituro, può essere comunque vissuta serenamente. Ce ne parla la dottoressa Valentina Pontello, ginecologa.-

Da un’ecografia eseguita attorno all’undicesima settimana è possibile scoprire se può essere una gravidanza gemellare. L’evento è comunque piuttosto raro dal momento che succede una volta su ottanta e ha per lo più una ragione di origine genetica, anche se il ricorso alla procreazione medicalmente assistita può rappresentare un fattore che facilita una gravidanza gemellare. Alla sorpresa iniziale spesso subentra la preoccupazione. Perché è statisticamente provato che le gravidanze plurime, soprattutto nel caso in cui i feti condividano la stessa placenta e lo stesso sacco amniotico, sono più complesse e rischiose di quelle singole. Occorre quindi un monitoraggio molto attento presso centri specializzati che sappiano gestire controlli di routine ed eventuali problematiche che possono interessare sia la mamma che i nascituri. In ogni caso la gravidanza gemellare, sia pure più complessa e impegnativa rispetto a quella singola, può comunque essere serena e arrivare a un esito felice, anche con un parto naturale se ne sussistono le condizioni.

Tutto quello che c’è da sapere

Una gravidanza gemellare non è così comune. Si verifica infatti in un rapporto di 1 a 80, una frequenza che si riduce drasticamente se il numero degli embrioni passa da due a tre e così via. La gravidanza plurima che si presenta con maggior frequenza è quindi quella gemellare. Occorre distinguere tra:

• gemelli monozigoti, quando derivano da un unico ovulo fecondato da un solo spermatozoo e la divisione in due embrioni avviene successivamente. I feti condividono la stessa placenta (gravidanza monocoriale), mentre la sacca amniotica può essere unica (monoamniotica) o doppia (biamniotica). I gemelli monozigoti  sono definiti identici: hanno lo stesso sesso e caratteristiche fisiche così simili che spesso risulta difficile distinguerli al primo sguardo. 
• gemelli dizigoti, chiamati anche gemelli fratelli, nascono da due ovuli fecondati da due spermatozoi. I feti hanno placente e sacche amniotiche separate e per questo si parla di gravidanza bicoriale e biamniotica. E’ la situazione più frequente che si verifica circa nei 2/3 di gravidanza gemellari.

Perché succede: i fattori scatenanti

Una gravidanza gemellare ha in genere una componente ereditaria: non a caso ci sono famiglie in cui le nascite gemellari sono ricorrenti nonostante sia solo un luogo comune diffuso che ci sia un salto generazionale tra i gemelli. Va tenuto conto anche dell’etnia: le gravidanze gemellari sono statisticamente più numerose in Africa, molto rare in Asia, mentre l’Europa si posiziona in mezzo. Secondo alcune recenti ricerche, comunque, l’ereditarietà riguarderebbe in maniera maggiore i gemelli dizigoti rispetto agli omozigoti. La ragione sarebbe da trovare nell’ormone che stimola la maturazione dei follicoli nelle ovaie: in alcune madri di gemelli dizigoti sono state rilevate due varianti genetiche che stimolano la produzione di questo ormone e il conseguente rilascio di più ovociti. Componente genetica a parte, va tenuto presente che ci sono alcuni fattori che possono aumentare la probabilità di una gravidanza multipla.

• L’età: una gravidanza gemellare è più probabile nelle donne dopo i 35 anni.
• Il ricorso alla PMA: l’aumento del numero di gravidanze gemellari registrato negli ultimi anni può essere spiegato con il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. Non tanto quella di secondo livello in cui si impiantano gli embrioni fecondati in utero, dal momento che questa tecnica permette un controllo sul numero di impianti, quanto quella che prevede l’induzione dell’ovulazione. In quest’ultimo caso, infatti, se non si procede con le dovute precauzioni, possono aumentare le possibilità di una gravidanza plurima.

Sintomi di una gravidanza gemellare

Ci si può accorgere di una gravidanza gemellare? In genere i sintomi classici della gravidanza compaiono prima e risultano più decisi. Fin da subito si possono avvertire più intensamente la nausea e la sensazione di maggiore salivazione: importante, già in questa fase iniziale, rivolgersi al ginecologo o all’ostetrica che possono offrire consigli a volte molto semplici, ma al tempo stesso efficaci, per evitare che i sintomi si accentuino e diventino molto fastidiosi da sopportare. Nel caso di una gravidanza gemellare anche altri sintomi tipici dell’attesa, dalla stanchezza alla sonnolenza, dalle variazioni nel gusto fino ai cambiamenti repentini di umore possono essere percepiti con maggior intensità. Si tratta comunque sempre di situazioni molto variabili da donna a donna. La conferma di una gravidanza gemellare può arrivare solo dall’ecografia che, in assenza di complicanze, può essere effettuata attorno all’undicesima, dodicesima settimana. Un’ecografia fatta prima di questo periodo non dà dati certi e non serve a prevenire problematiche di nessun genere o a scongiurare il rischio di aborto spontaneo. In circa il 20-30% dei casi la gravidanza gemellare si trasforma proprio in quel periodo in gravidanza singola senza che la futura mamma abbia particolari sintomi. Meglio non ritardare invece la prima ecografia oltre la dodicesima, tredicesima settimana così da verificare se è presente un solo sacco amniotico e una sola placenta e programmare di conseguenza i controlli.

Quali rischi si corrono

E’ innegabile che una gravidanza gemellare comporti più rischi rispetto a una singola. Il primo è il rischio di un aborto spontaneo che si verifica in genere nelle prime settimane di gestazione, spesso ancora prima di essere consapevoli di una gravidanza gemellare. In ogni caso va sempre tenuto ben presente che una volta avuta la conferma ecografica di attendere due bebè è assolutamente necessario essere seguita da un centro che offra ambulatori di controllo clinico ed ecografico specifici per la gravidanza gemellare e in grado quindi di gestire correttamente tutte le possibili complicanze. La gravidanza gemellare comporta infatti rischi sia per la mamma che per i feti.

• Complicanze materne. La gravidanza gemellare può determinare una possibilità più alta per le donne di incorrere in problematiche di salute di vario genere. Le più frequenti sono l’ipertensione, con disordini anche di una certa entità come la pre-eclampsia, e il diabete gestazionale. A questi si devono aggiungere i rischi nel post-parto, dalle emorragie alla tromboembolia, problematiche serie che necessitano di essere monitorate e trattate da personale specializzato.
• Complicanze fetali. La principale è la prematurità che si presenta con una probabilità doppia nei casi in cui la gravidanza gemellare sia legata alla procreazione medicalmente assistita. La gravidanza gemellare ha in tutti i casi una maggiore probabilità di concludersi pretermine. Il parto potrà essere naturale solo se il primo dei gemelli si trova in posizione cefalica. Altra condizione necessaria per il parto vaginale è che ciascun feto abbia un peso stimato compreso tra i 1.500 e 4.000 grammi. Se queste condizioni non sussistono, e in caso di complicanze sopraggiunte durante il parto, si renderà necessario eseguire un cesareo. Le complicanze fetali sono maggiori nel caso di gravidanze monocoriali e aumentano ancora di più in presenza di una sola sacca amniotica (evenienza rarissima).

Una delle complicanze più frequenti che interessa circa il 10-15% delle gravidanze gemellari monocoriali è la sindrome da trasfusione feto-fetale. Si presenta quando il sangue passa in quantità eccessiva dal sacco amniotico di un gemello, chiamato “donatore”, a quello dell’altro gemello, “ricevente”, creando uno squilibrio nella circolazione e nella quantità di liquido amniotico per feto. E’ necessario intervenire tempestivamente perché le forme gravi, se trascurate, possono portare alla perdita di uno o di entrambi i gemelli, così come allo sviluppo di lesioni cerebrali nel gemello sopravvissuto. La sindrome da trasfusione feto-fetale può essere trattata tramite la coagulazione laser endoscopica, con cui vengono ‘bruciati’ selettivamente alcuni vasi sanguigni della placenta per ristabilire la giusta distribuzione del sangue per entrambi i gemelli. Grazie a questa tecnica la sopravvivenza dei neonati è di circa il 50% per entrambi i gemelli e del 70% per un solo gemello. E’ bene comunque considerare che, come per tutti i casi di intervento prenatale, alla tecnica laser è associato un rischio più alto di parto prematuro.

L’importanza dei controlli 

La gravidanza gemellare, proprio per le sue criticità, risulta più impegnativa di una singola. Questo non vuole dire che non possa essere serena: la condizione indispensabile è quella che mamma e nascituri vengano seguiti da personale specializzato in grado di far fronte a qualsiasi tipo di complessità e rischio. Queste le indicazioni in merito della dottoressa Valentina Pontello, ginecologa, fitoterapeuta e sessuologa a Firenze. I controlli innanzitutto devono essere più frequenti: è opportuna un’ecografia ogni mese in caso di gravidanza gemellare bicoriale, mentre la frequenza del monitoraggio ecografico diventa bisettimanale qualora la gravidanza sia monocoriale. In ogni caso, la frequenza dei controlli sarà stabilita dal centro ecografico sulla base delle condizioni e del benessere di entrambi i feti. La gravidanza gemellare viene considerata a termine a 38 settimane. La via del parto (vaginale o taglio cesareo) e la sua tempistica dipendono da diverse variabili, tra cui la posizione dei feti, il tipo di gravidanza (bicoriale, monocoriale o monoamniotica) e l’eventuale presenza di complicanze come per esempio il ritardo di  crescita di uno dei gemelli. I controlli ecografici frequenti sono fondamentali per monitorare la salute di entrambi i feti e per escludere ritardi selettivi nella crescita di uno dei due che possono avere conseguenze fatali. Questo testimonia ulteriormente quanto sia fondamentale rivolgersi a centri specializzati.

Cosa fare se uno dei due feti muore

Può comunque succedere, nonostante tutti i controlli, che uno dei due feti muoia in utero. Si tratta di un’evenienza che si presenta più frequentemente nelle prime settimane di gestazione. La camera gestazionale viene riassorbita per cui si parla di “vanishing twin”, il gemello che sparisce. Nella maggior parte dei casi la gravidanza prosegue come singola, senza particolari problemi per l’altro gemello. Più complessa la situazione se la morte in utero avviene nel secondo e nel terzo trimestre. In questo caso si possono avere problemi soprattutto se i gemelli sono monocoriali: condividono infatti la placenta e sono collegati tra loro da anastomosi vascolari. La morte di un feto determina un sequestro di sangue verso il suo territorio placentare: il gemello rimasto può andare incontro a una emorragia acuta che comporta, in circa la metà dei casi, morte o danno cerebrale da ipovolemia (riduzione della massa ematica, con carenza dell’apporto di ossigeno al cervello). Nella restante metà dei casi il secondo gemello sopravvive senza complicanze neurologiche.

Una delle cause principali di morte in utero nelle gravidanze monocoriali è rappresentata dalla sindrome della trasfusione feto-fetale. Nelle gravidanze bicoriali non si presenta un problema di emorragia dal momento che ogni gemello ha la sua placenta. In questo caso i rischi legati alla morte in utero di un gemello sono dovuti principalmente alla prematurità: la presenza di tessuto fetale e placentare in necrosi determina infatti il rilascio di sostanze che attivano le contrazioni uterine. In ogni caso la letteratura ad oggi disponibile non suggerisce di anticipare il parto in caso di morte di uno dei due feti, a eccezione del fatto che la gravidanza sia ormai avanzata e quindi non ci sia alcun vantaggio nel proseguirla. La morte in utero di un gemello è comunque un evento raro: l’ultimo, avvenuto a Salerno, ha visto una mamma partorire un gemello vivo dopo che l’altro era morto in utero da quattro mesi. Si tratta di tristi evenienze, di cui la futura mamma dovrebbe sempre essere cosciente, ma che non devono generare ansia, grave nemica di una gravidanza serena. Va sempre tenuto presente, infatti, che a fronte di un certo rischio di complicanze ed esiti non positivi, la maggior parte delle gravidanze gemellari hanno un decorso normale e si concludono positivamente.

In breve

Rispetto alla gravidanza singola, la gravidanza gemellare può essere più complessa, impegnativa e rischiosa sia per la mamma che per i gemelli. Ciò non vuole dire che l’attesa non possa essere vissuta serenamente portando a un esito positivo. Quello che conta infatti è che la futura mamma sia seguita in un centro specializzato in grado di far fronte a qualsiasi problematica possa sopravvenire nell’attesa e durante il parto.